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【患者安全】护理缺失: 患者安全的一项关键指标

来源:患者安全浏览次数:32发表于:2018-06-29 17:06:37

Missed Nursing Care: A Key Measure for Patient Safety


编译自: Jane Ball,  Peter Griffiths,  Missed Nursing Care: A Key Measure for Patient Safety,Perspectives on Safety,AHRQ Patient Safety Network .March 2018. 图片来自网络

医疗差错仍然是患者死亡的重要的原因之一。许多保障患者安全的措施侧重于降低潜在致命性错误的风险。最近的研究提醒我们,遗漏错误(omission errors)如护理缺失对患者的安全来说,可能与做错事(commission errors)同等重要。

       护理缺失也称为照护未完成、未完成的照护、以及打折扣的照护。Jones 在回顾护理缺失的文献时指出,“很少有照护过程不是由护士来完成的。"因此,护理缺失就是一种医疗保健服务的不足。患者安全专家詹姆斯·理(James Reason)认为,医疗保健服务中质量问题的最常见原因之一是护理缺失,而不是过度照护或照护不当。

越来越多的研究发现护理缺失的原因和后果,其主要发生在急性的医疗环境中。最常见的原因是护士人员配置水平不足。当注册护士(RN)人员减少时,即使必要的护理也不太可能完全完成。用大量缺乏培训的员工来弥补RN人员的不足是没有什么作用的,因为他们的角色不同。来自欧洲多中心RN4Cast的研究发现,欧洲一些医院报告护理缺失的发生率存在着两倍的差异,护理缺失会带来不良影响。在对英国的数据进行分析时发现,较高的护理缺失率与护士报告的患者安全等级较低有关。如果护理缺失率较高,那么病人就不太可能对医院有好的评价,不良事件和病人跌倒的风险也会增加。

人们对护理缺失之所以有着浓厚的兴趣,主要原因是解释了人们普遍观察到较低的护士人员配备水平和医院病人死亡率上升之间的联系。在过去的30年里,许多研究都报告了RN和病例组合调整后的医院死亡率之间的关系。然而,几乎所有这些证据都是横断面研究得出的。在判定这是否是一种因果关系之前,必须先探讨所涉及的机制。有一种理论认为,低水平的人员配备水平会导致照护不全和对病人的监测减少,从而导致在发现和应对可能致命的病情恶化方面出现延误。根据这一理论,护理缺失则是一个关键机制,护士人员配置通过护理缺失这个意思影响患者的预后,如同是一个调解变量。RN4CAST研究的结果表明,护士的人员配备水平与死亡率和护理缺失的比率之间存在联系,这似乎也支持了这一理论。

最近的一项研究直接分析了护士配置、护理缺失和死亡率之间的关系。根据对40多万名患者和欧洲26,000名护士调查的数据分析后发现,当护士报告称由于没有时间而缺少必要的护理时,普通外科手术后的死亡率会增加。根据患者和医院特征进行调整后,每增加10 %的护理缺失报告就增加16 %的死亡风险。至关重要的是,这项研究表明,护理缺失水平直接解释了观察到的护士人员配置水平与死亡率之间的一些关联。这些结果支持了连接护士的工作人员和死亡率的一个因果路径。护士有太多需要护理的病人,而没有时间完成所有必要的护理,这种护理的遗漏增加了病人在医院死亡的风险。RN4CAST最近的其他分析显示,患者体验也有类似的发现。

研究结果对政策和实践具有指导意义。改善患者安全要求我们不仅要减少犯错的风险,而且要最大限度地提高护理和监测能力——确保上班人员的组成和人数足以充分满足病人的需要,必要的照护不被遗漏。航空业采用风险控制策略,明确规定了安全运营服务所需的条件。如果不符合这些条件(包括人员配置水平),服务将暂停。这种方法在卫生保健中少于运用。这需要制定员工政策和实践,以最大限度地降低护理缺失的风险,并提高患者的安全性。

在许多国家,医院死亡率被用来评估医院绩效。在英国,高死亡率导致了斯塔福德郡中部NHS基金会信托基金(the MidStaffordshire NHS Foundation Trust)发现严重的护理失误,导致了一场全国性的丑闻,影响延续至今。调查显示,医院的护士人力资源和技能水平都已经改善,但调查没有评估对病人护理的影响。靠有足够的数据和分析来确定持续的高死亡率时,已经有相当长的时间过去了,这意味着该问题被允许持续数年存在。因此,监测遗漏的护理可以为医院提供一个更敏感的预警系统,以便在病人死亡之前发现问题,而不是将病人死亡本身作为高风险环境的指标。爱尔兰已经在尝试这种方法。确保有足够的工作人员处理护理遗漏的原因,是减少可避免的伤害风险和改善患者安全的关键因素。虽然很容易把注意力集中到个别从业人员的不足,但约翰·斯图亚特·密尔(John Stuart Mill's )关于不作为的话不仅适用于无法提供全面护理的工作人员,而且也适用于未能将研究转化为实践的决策者和领导人:“一个人不仅可以通过自己的行为,也可以通过他的不作为而对他人造成伤害。无论是哪种情况,他都应该对他人的伤害负有责任。"与患者安全的许多领域一样,必须将处理遗漏的护理视为安全护理制度的关键基础。

Jane Ball,PhD  Principal Research Fellow,University of Southampton Faculty of Health Sciences


PeterGriffiths, PhD  Chair of Health Services Research, University of Southampton

【小知识】


什么是错误?


       错误(errors)包含两种情况:commission error,采取不正确的方法和计划去做事(做错事,计划错误,张冠李戴);omission error,指遗忘、未执行去做正确的事情。 前者如给错误的药物,后者为忘记去给药。患者安全入门读本采用相关的系统研究方法探讨了错误和不良事件之间的关系,并运用瑞士奶酪模型中事故致因理论加以概括。


什么是未遂事件?


      未遂事件(near miss):由于不经意或是实时的介入行动,而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生,也称未跡近錯、险肇事故、先兆事件、侥幸脱险等。在一个因过失而引起的不良事件中,错误是存在的,只是由于早期发现或纯属运气,患者并未经历临床伤害。比如,一个患者和其他患者住在同一个病房,一位护士来给他发药,但无意中把他的药给另一名患者了。另一名患者发现这些药并不是他的,没有服用,并提醒护士,最终护士才把药物发给了的正确的患者。这种情况涉及到了很大的潜在伤害,因为认知功能障碍或意识不清的患者可能会错服这些药物。

【原文】


 https://psnet.ahrq.gov/perspectives/perspective/245/missed-nursing-care-a-key-measure-for-patient-safety


【特别提醒】本文仅供参考学习,不一定适合我国情。


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翻译:胡小凤 重庆医科大学附属第一医院肝胆外科


审校:肖明朝 重庆医科大学附属第一医院

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