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【患者安全】医疗服务再思考-“全民健康覆盖”启示

来源:浏览次数:16发表于:2018-08-22 10:08:49

Rethinking assumptions about delivery of healthcare:

implications for universalhealth coverage


编译自:Jishnu Das Liana Woskie Ruma Rajbhandari, Kamran Abbasi Ashish Jha, K T Ki

MJ 2018;361:k1716 图片来自网络


Jishnu Das, lead economist,World Bank, Washington, USA

Ashish Jha,  professor of international health,Department of Health Policy and anagement, Harvard T H Chan School of Public Health, Harvard Global Health Institute, Boston

 

Jishnu Das及同事认为:单纯地通过提供更多医疗资源来促进全民健康覆盖是远远不够的,我们需要确保医疗服务的质量。


       人类正在面临全球健康变化的拐点。与过去相比,人类更加长寿,更加健康。一些以疾病为中心的项目大大减少甚至根除了,如天花及盘尾丝虫病等疾病。我们正在为这些成果欢呼雀跃。艾滋病毒、疟疾和其他疾病得到了更好的诊断和治疗,挽救了无数生命。然而随着人口老龄化及疾病负担的复杂化,单纯致力于某种疾病的健康保健项目所存在的缺陷越来越明显。

       政策制定者们将眼光转移到了更为广阔的系统健康即“全民健康覆盖”(universal health coverage ,UHC) 上。“全民健康覆盖”旨在让所有人无需承受过度的经济负担而能享受到必要的医疗卫生资源,其目的在于保证所有人的健康,促进健康公平。作为可持续发展战略目标的焦点之一,“全民健康覆盖”已经成为各国共识。世界卫生组织的新任总干事已经将“全民健康覆盖”作为了该组织的首要任务。

      患者必须获得高质量的医疗卫生服务才能实现“全民健康覆盖”的主要目标--更加健康。有效的“全民健康覆盖”并不是新鲜理念。很早以前,人们就认识到要将医疗卫生服务转化为健康成果,必须达到基本的质量标准。然而,由于缺乏统计数据,我们通常认为那些经过专业培训的医生和护士,并且在正规机构(设备完好及药品充足的机构)工作的情况下,就能保证高质量的医疗卫生服务。越来越多的数据证明这些想法可能是错误的。例如,在孟加拉国和乌干达偏远战区,即使有卫生资源,但是卫生系统不能保证医生按时出诊,他们的缺诊率高达40%-60%。而且即使他们出诊,他们所提供的医疗卫生服务质量也远远达不到最低标准。

       我们只关注医疗卫生服务质量的一方面:有效性,或者说是患者的即时就诊率、正确诊断率和治疗率。卫生服务质量的其他方面例如“患者安全”和“以患者为中心”也相当重要(见表1)。但是提供有效的医疗卫生服务是卫生系统运行的根基;如果卫生系统不能正确诊断疾病、管理患者,那就不能达到“全民健康覆盖”战略的目的--更加健康

 

【评估证据和识别问题】

       近年来一些学者研究了中低收入国家医疗卫生服务的质量及其决定性因素。我们的假设正是基于这些研究。由于缺乏管理数据和患者信息(很多国家几乎没有相关数据或者数据质量欠佳),这些研究通过模拟医疗场景或使用标准化病人,对医务人员进行调查。该调查测量了两件相关却各自独立的事情:医生对疾病诊治的认知水平和在医疗场所的实际操作情况。他们从中发现了三大问题,我们将依次展开讨论:


1.如果没有质量,医疗服务可能无效

      卫生政策往往在增加治疗量和就医患者数量方面进行了大量的投入。但是越来越多的数据表明仅让更多的患者就医并不能提高患者的健康水平。

      一提到中低收入国家的卫生系统,我们往往想到的就是他们可能缺乏医疗卫生资源。我们通过计算公立医疗机构的正式医务人员的数量来衡量卫生资源。事实上,很多国家的民众能到不同资质的医生那里就诊,也能联系上其他正规医院。在中央邦(印度最贫困的州)乡村地区,每3公里范围内就有11个医务人员。这些医务人员大部分没有经过正式培训。然而在计算医患比(衡量卫生资源的关键指标)时,这些非正式医务人员是没有计算在内的。

      在其他国家,非专业的临床工作者数量可观且不可或缺,但是在计算人力资源时他们往往是被排除在外的。若将所有医务人员计算在内,目前医疗资源相比过去已经丰富了很多。官方数据在统计人均医师数时,一般只关注了正式医师,忽略了这些非正式医师。

      若将非正式医师纳入统计,卫生资源不足已是次要问题,那问题出在哪儿呢?首先是患者就医时所获得的医疗服务的质量。一些学者在当地招募了一些人,通过严格训练,成为标准化病人,然后让他们在不同的医师面前展现同样的症状,以测试医疗质量(表2)。标准化病人仅仅表现了一些比较简单的症状,以免引起诊断和治疗的不一致。由于相同的临床案例需要在不同资质医师面前展现,因此研究者将其设计成单盲试验(医师不知情)。


在印度、肯尼亚和中国,存在一些即便是简单疾病也被误诊的情况。相比印度和中国,虽然肯尼亚患者普遍得到了质量较高的卫生服务,但是在内罗毕有90%的心绞痛被误诊为肺炎。研究发现在公立和私立医疗机构都存在误诊、滥用抗生素及其他用药问题;医生不重视那些便宜但是能救命的检查和治疗措施。这些都对健康结局和医疗费用造成了恶劣影响。

      初级卫生保健质量问题并不是唯一的例子。另外一个很典型的例子是医疗机构分娩。通过鼓励孕妇到公立机构分娩,在马拉维、印度和卢旺达等,到医疗机构分娩的孕妇数量增加了,但是并没有改善母婴结局,为什么呢?不是因为缺乏设备和药物。世界卫生组织经调查发现分娩急救措施覆盖了大部分地区,并且也在全国大部分医疗机构中得到了应用。然而这些必要的诊治措施却没有带来更好的母婴结局。高死亡率和残障率与执行不力、诊治延误、照护不连续有一定关联。

      最后,关于医疗质量不佳的第三种猜想也是错的。过去认为初级卫生保健人员需要诊治太多患者,导致他们没有足够时间进行病情评估和病人管理。临床观察研究发现其实大部分初级卫生保健人员每天诊治的患者太少了(图1)。印度乡村公立诊所的医生平均每天只诊治5.7个患者,在每个患者身上只花3分钟。在坦桑尼亚、塞内加尔、印度中央邦乡村地区,公立初级卫生诊所的医生每天只花30到40分钟去查看患者。

2.执医资质不等于临床知识

      质量差通常被认为是由于大量非正式的(如未经培训的)医务人员所致。然而,即使是受过充分培训有扎实的基本功的医务人员,也往往无法提供高水平的服务。介于资质与质量之间的这种薄弱链接反映了两个相关但概念上不同的问题。首先,许多国家的医疗培训质量参差不齐。在印度、越南、尼日利亚、东欧和撒哈拉以南非洲的一些国家,医生和非医生临床医生的医学知识测试持续显示出在不同国家知识方面存在巨大差异,大量未经训练的非医师临床医生比那些训练有素的医生还更有见识。

      一些学者在撒哈拉以南的5个非洲国家开展了一项研究:通过给医生设置一些不同临床场景,观察他们是否能正确病史询问、开展检查(图2)。相比护士而言,虽然训练有素的医生能更准确地进行病史询问和检查;但是有相当大的一部分是相互交叉的(图2)。每个国家有20- 50%的护士比25%的医生(表现最差的医生)懂得更多。另外正式培训和非正式培训的医生相比,前者表现只比后者稍微好一点(图 3)。

各个国家专业知识的转化水平不尽相同。肯尼亚护士的平均知识水平高于21%的肯尼亚医生,高于78%的马达加斯加医生,高于32%在尼日利亚医生,高于25%坦桑尼亚医生,高于63%的乌干达医生(图 2)。在印度国内各州也有显著差异:泰米尔纳德邦的非正规医生比“比哈尔邦”正规医生懂得更多。医学知识和资质(训练)之间的关联非常微弱。因此认为一个训练有素的马达加斯加医生会比一个训练有素的肯尼亚护士给民众提供更好的卫生服务的观念是错误的。

3. 临床知识往往不能转化为临床实践

      医学知识和真正的临床实践之间的联系非常微弱。提供高质量的临床服务既需要专业知识,也需要医生努力。在印度德里的公立医院、越南地区医院,医患之间的平均交流时间为90秒,在这期间医学知识往往不能转化为高质量的临床交流。

      最近一份基于68国2800万次看诊的系统评价发现各国看诊时间差异较大,在孟加拉国医生看诊的平均时间为48秒,在瑞典为22.5分钟。大部分国家的看诊的平均时间小于10分钟;甚至有15个国家的看诊时间小于5分钟。在一些低收入国家,虽然医生一天看不了几个患者,却经常出现看诊时间很短的现象。即使医生知道他们该做的事,却因过短的门诊时间而做不到。在模拟的医疗场景中,医生说他会采用某种方法进行诊治;然而当真正遇见这样的患者时,他却往往不会像之前说的那样做;理论和实践之间存在持久而显著的差距(图4)。 新证据发现卢旺达、坦桑尼亚、印度、中国和越南等国家存在着巨大的“知-行”差距。这种“知-行”差距大到以至于有些未接受过任何正规培训的医生提供的服务能比专业训练过的医生更好。

过去认为医务人员具有医学知识并且能够自我约束,这样的观念已经受到了质疑。我们知道医生是在一个复杂的系统里工作的人。他们会对不同的刺激做出不同的反应。虽然公立医院和私人诊所配置的基础医疗资源是相同的,但是私人诊所的医生愿意多做努力(为患者提供更好的服务)。在一家医院,当标准化病人(模拟患有病毒性咽炎)说他们不在院内买药,而去院外药房买药时,抗生素处方会从77%下降至11%。这66%的差距说明医生明知道某些药物对疾病治疗是没有帮助的,但是受到经济利益的驱使,他们会开一些不必要的处方。

【可能的解决方案】      

      我们仅仅关注了质量的要素之一:有效性。虽然我们相信在“患者安全”和“以患者为中心”方面可能会出现相同的问题,但是还需要谨慎地进行验证。这些数据虽然只来自12个国家,但是其中包含了中国和印度两个人口大国。由于实际和伦理原因标准化病人不能完全呈现所有临床场景,但近年来出现的数据已经显示了相同的问题:严重的质量问题、资质和知识之间联系微弱、知识和实践之间差距巨大。这些证据表明,国家需要在早期阶段将质量融入“全民健康覆盖”计划中。

      为“全民健康覆盖”而努力是否能带来更好的健康结局取决于我们努力的方式;反过来它也决定了我们是否能将狭义的“全民健康覆盖”变为真正有效的“全民健康覆盖”。过去认为医生经过专业培训并且在医疗资源充足的医院上班,就能为患者提供高质量的服务。新的数据已经对现存的医疗模式提出了挑战。需要采取新的措施来保证更多医疗资源的投入,让民众特别是贫困人群拥有更好的健康结局。

      卫生系统需要采用新方法来培养医学专业人士。应该让那些未受过专业培训、动机不足、无同事、无导师、病源不足的医生磨练技能。这些医生给患者(特别是医疗资源不足的患者)提供的医疗服务可能是无效的,甚至有害的。

“全民健康覆盖”是一项非常艰巨的工程。但是一些成果正在显现:无论是尼泊尔乡村医院的麻醉助理师、还是非洲地区管理艾滋病的护士,他们虽然处于中等水平,但是却为患者提供了高质量的服务。可以通过培训一些非专业的医务人员,让他们具备行医能力;如果不行,那让他们至少能够完成一部分医疗卫生工作。

同样,一些国家开始意识到,把医生放在乡村地区,可能会导致他们每天只能看到很少的几个患者。可以将患者从乡村转移到医疗设施更完善的城市。印度采用的医疗救护系统和巴西采用的医疗公共汽车取得了相当大的成功。

不幸的是,卫生系统的顶层设计存在缺陷。例如当诊断和治疗捆绑在一起时,医生能得到更多的收入;因此医生额外开检查和药物的趋势在增加。打破诊断和药物销售、实验室检查之间的利益链,能减少不必要的检查和用药。但如何有效地打破这一利益链仍是一个值得研究的问题。

【结论】

为了实现有效“全民健康覆盖”,需要采用一些创新措施,例如转变任务、创立新的医疗模式。要达到“全民健康覆盖”的目标,不仅需要更多钱,更需要把这些钱花好。我们需要更多的研究和政策性工作,重新思考那些基本假设和规范。我们必须了解世界的真实面貌,而不是我们所想象的样子。医务人员是会犯错,但是他们常常一遍又一遍地犯相同的错误。这些使错误是可以预见的。这些错误表明系统有漏洞。如果可以认识到这些可预见的错误,并通过政策调整或采取补救措施将系统漏洞封堵住,那我们就能取得很大的成果。这些认知或许能改变低收入国家的卫生服务模式,最终将改善数十亿人的生活。

【原文】

 https://www.bmj.com/content/bmj/361/bmj.k1716.full.pdf


【致谢】

      感谢世界卫生组织驻华代表处高级项目官员张拓红教授推荐此文,并对此文的翻译提出宝贵意见;感谢本文作者。


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翻译: 高建琼  四川省人民医院

审校: 赵庆华 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院



 

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