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【患者安全】不要盲目选择PICC

来源:重庆护理浏览次数:38发表于:2018-08-22 10:08:30

Don't Pick the PICC

编译自:Rita L. McGill, Cases & Commentaries,  Don't Pick the PICC,AHRQ Patient Safety Network .July 2018. 图片来自网络

 

【案例】

       一名63岁的糖尿病患者因右足底部溃疡入院治疗,该患者同时并发有糖尿病视网膜病变、神经病变及肾病,还患有青光眼,其慢性肾脏病已处于4期。入院后体格检查发现患者右足第五指跖骨下有大约2公分大小的清洁型溃疡,其周围无肿胀及发红,但溃疡底部可深及骨骼。MRI检查高度提示骨髓炎可能,局部骨组织活检显示有慢性炎症,细菌培养显示为对美西林敏感的金黄色葡萄球菌阳性。感染科的专家建议患者这种情况可以在门诊使用头孢曲松进行为期6周的静脉抗感染治疗。

       在进行治疗前,医护人员咨询了介入放射科团队,他们建议为患者进行经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)以进行抗生素治疗。他们首先在患者的右臂进行置管,但多次尝试均失败。最后在患者左臂静脉上才置入成功。但在进行PICC管道置入前并没有事先咨询肾脏科的医生。6周后,患者完成了抗生素治疗及伤口护理,患者的骨髓炎和溃疡也得以愈合,然后,医务人员为患者拔除了PICC管道,患者出院。

五个月后,肾脏科的医生发现该患者的肾功能恶化,出现了高磷血症。患者需要启动血液透析治疗。但不幸的是,血管外科医生在对患者进行血管评估时,发现他不适宜进行动静脉内瘘手术(动静脉内瘘是血液透析治疗最安全和最有效的方法)。因为几个月前放置PICC管道时的多次反复穿刺,使得他的静脉情况变得很差。由于无法进行动静脉内瘘,只能采取人工血管移植动静脉内瘘成形术,血液透析治疗在3个月后得以进行。

       鉴于患者这种情况原本可以预防,肾脏科医生便将此病例提供给了介入放射科及医院进行回顾分析。最后,多学科的合作达成了一项协议,即患者进行PICC置管前应先检查患者的肾功能,若患者有3到4期的慢性肾脏疾病,在进行任何长期静脉血管通路建立之前,应先取得肾脏科医生的同意。

【评论】

        60多年来,血液透析一直用于治疗慢性肾功能衰竭。动静脉内瘘是在患者静脉上建立用于维持血液透析治疗的血管通路,且已经证明是决定患者治疗结局中最重要的因素之一。提高血液透析患者动静脉内瘘管的放置一直是国家公共卫生的优先事项,这在美国卫生福利部《健康人民2010》及《健康人民2020》中都有提及。

       经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICCs),发明的唯一目的,是为了那些需要行中心静脉导管(CVCs)置入以便行高渗胃肠外营养治疗的患者提供替代方案,关于PICC的描述最早可以追溯到1975年。在此之后的20年,血管超声的出现为PICC穿刺提供了指引,便携式超声机进一步提高了PICC专科护士为住院病人进行PICC置管的方便性和效率。在这一时期内, PICC的适应症也得到了发展,早已不仅限于胃肠外营养,且PICC管道的留置时间也越来越长,PICC的使用已经延伸到了居家护理中。而那些需要长期静脉治疗的患者,在院外使用PICC进行静脉治疗也得到了许可。

       相比CVC, PICC在医生,护士及患者中很受欢迎,因为PICC规避了一些凶险的并发症(如气胸和中心动脉穿刺损伤),并且由于其类似传统的外周静脉通路。一旦放置,患者就不再需要进行外周静脉穿刺了。不过遗憾的是,如同CVC一样,PICC也不可避免地会导致一系列并发症。这其中包括血栓性静脉炎、深静脉血栓形成和导管相关性菌血症,以及继发的脓毒血症、心内膜炎和骨髓炎等并发症。

肾脏疾病患者往往有潜在的基础性疾病,如糖尿病,这使得他们的住院治疗及PICC置管都极具风险。就一所中等规模的教学医院而言,慢性肾病住院患者中PICC置管率达30%,其中,49%的患者的安置PICC的原因不太明确(如不方便)。不幸的是,PICC置管会对肾脏疾病患者远期进行血液透析时动静脉内瘘手术所需要的关键血管造成伤害。梅奥诊所的回顾性分析显示,有PICC置管史的患者,其无法实施有效的动静脉内瘘管的可能性较未放置PICC的患者增加了三倍。一旦无法形成动静脉内瘘管,无论是否使用人工血管移植动静脉内瘘相关材料,血液透析患者均需依靠中心静脉透析导管进行血液透析,其败血症和死亡的危险大大增加。在近34,000名使用中心静脉透析导管进行血液透析的患者中,有1/8的人曾穿刺过PICC。这些患者的死亡率增加,且成功安置动静脉内瘘管或人工移植动静脉瘘管的可能性降低。

 此案例中的患者患有严重的糖尿病,并伴有4期肾病,该患者患肾功能衰竭的风险在2年内可达20%至50%,在5年内接近100%。如果患者的预期寿命比上述的时限更长,保护他的静脉就应当是一项非常重要且优先考虑的事项。肾脏科的医生了解慢性肾病患者的治疗原则,但当时他并不是该患者住院照护团队里的成员。因此,在住院医生及其他医生指导医疗照护之时,就应当首先考虑如何进行静脉保护。取得肾脏科医生的许可是一种办法,但更可行的办法是医护人员自行避免对有一定程度肾功能障碍的患者穿刺PICC。

       当PICC导管直径与静脉直径之比增大时更容易引起导管相关并发症的发生。在颈内静脉或颈外静脉的位置置入管径大小为3-5Fr的导管(如PICC),其造成静脉损伤的可能性比在上臂较窄的静脉置入同样的大小的管道要小。血液透析动静脉内瘘是将桡动脉或尺动脉与完好的头静脉或贵要静脉进行吻合,这需要畅通的静脉通路才能保障血液能够回流到中心循环。因此,使用颈静脉血管通路可以让外周静脉得以保护,这对于远期进行动静脉内瘘手术可能是至关重要的。密歇根大学、宾夕法尼亚大学和梅奥诊所的倡议表明,让高风险肾脏病患者自动转为使用小孔径中心静脉导管可以减少或消除不适当的PICC置管。当然,这种方法需要详细规划,包括保障穿刺小孔径中心静脉导管所需相关物资的及时性,还要保障工作人员能很顺畅地进行操作。

对于医生个人来说,另一个重要的建议是仔细评估PICC置管的适应症,并要反对不合适的PICC置管,如仅将PICC置管作为一种方便的血管通路或一种常规血管通路的情况。密歇根静脉导管指南(MAGIC)指导从业人员进行血管通路的评估和选择,并指导他们为患者做出最明智的选择。医院服务部门正在研究和完善上述指南的应用,该指南对目前肾功能衰竭风险尚不明显但有可能在远期会进行血液透析的患者是有裨益的。

       除了静脉注射毒品使用者会对上肢静脉造成损伤,医疗服务也会通过相关的静脉穿刺技术导致静脉损伤。一些可以导致肾功能衰竭的疾病(如糖尿病)往往需要长期的治疗和护理,在此过程中,就有可能因多次静脉穿刺及暴露造成累积性的静脉损伤。由于PICC置入在重要的静脉上,且保留的时间较长,这就会成为问题所在。案例中患者的PICC是安置在手臂上的,导致后来该手臂血管损伤较重,无法进行动静脉内瘘置管透析治疗。在进行PICC置管时,该患者对侧上肢的静脉就已经无法使用了,这表明那时患者双侧手臂都有静脉损伤。对于远期可能面临血液透析风险的患者而言,有效的血管保护策略可以减少使用血液透析导管和人工移植动静脉内瘘相关的不良事件。

【要点】

经外周静脉穿刺中心静脉置管会给远期需要进行血液透析的患者带来危险,因其会破坏动静脉内瘘手术所需要的关键静脉。

经外周静脉穿刺中心静脉置管应遵循有效的适应症和指针,应严格遵照密歇根静脉导管适宜性指南里的要求。

高风险肾脏疾病患者应选择小孔径的中心静脉导管而非经外周静脉穿刺中心静脉置管。

对于远期透析风险不明确的患者,静脉通路选择前咨询肾病学专业人士可能会带来裨益。

【原文】

 https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/450

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翻译:舒春梅 重庆医科大学附属第一医院妇产科

审校:赵庆华 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院




 

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